PPE
A Protoporfiria Eritropoiética é uma doença do metabolismo da porfirina caracterizada por níveis anormalmente elevados de protoporfirina IX nos eritrócitos (células do sangue maduras), nas fezes e no plasma (a porção líquida do sangue circulante) e por sensibilidade à luz visível.
Esta sensibilidade manifesta-se como uma sensação de ardência na pele, seguida de graus variáveis de eritema (vermelhidão da pele devido à dilatação capilar) e de edema (inchaço causado por excesso de líquidos). Conseqüentemente, os pacientes com esta doença geralmente evitam exposição da pele à luz forte, tendendo a escolher ocupações em ambientes fechados, trabalho noturno ou, ao arriscarem-se permanecer ao ar livre, procuram manter-se bastante vestidos para a proteção da pele.
Diagnóstico
A doença é diagnosticada em pacientes com sensibilidade à luz através de testes de sangue e fezes com presença de níveis anormalmente elevados de protoporfirina. Ao contrário do que é encontrado nas outras porfirias, os níveis de porfirina urinária permanecem dentro dos limites normais na PPE. Quando o esfregaço de sangue de um paciente é examinado sob o microscópio de fluorescência, vê-se um grande número de eritrócitos apresentando fluorescência vermelha, os quais não são encontrados em pessoas que não tenham a doença.
Além disso, se a pele das áreas do corpo expostas à luz for examinada ao microscópio, uma substância homogênea amorfa será vista dentro e em torno das paredes dos pequenos vasos sanguíneos na derme papilar superior. Estudos histológicos sugerem que esta substância é um mucopolissacarídeo neutro, uma glicoproteína ou uma mucoproteína. A PPE é transmitida geneticamente como um traço autossômico dominante com penetrância e expressividade variáveis. Alguns parentes de pacientes podem também ter somente níveis ligeiramente elevados de protoporfirina e serem assintomáticos, o que sugere a existência de um estado de portador.
Características Clínicas
A maioria dos pacientes experimentam o desencadeamento de fotossensibilidade antes dos seis anos de idade e alguns tão precocemente quanto dezoito meses. Os pacientes relatam, em ordem decrescente de freqüência, queimadura, inchaço, prurido e vermelhidão da pele. Após episódios severos de fotossensibilidade, alguns pacientes adquirem cicatrizes com depressões superficiais sobre nariz, bochechas e dorso das mãos. Alguns pacientes relatam somente sintomas subjetivos de prurido e queimação não apresentando vermelhidão, inchaço ou cicatrização; estes pacientes são frequentemente descartados por seus médicos como hipocondríacos, quando na realidade têm PPE.
Assim, é importante para o médico investigar a presença da doença em todos os pacientes que relatem prurido e ardência da pele por exposição à luz, mesmo na ausência de achados objetivos.
A quantidade de exposição solar que um paciente com PPE pode tolerar varia de alguns minutos a muitas horas. Esta fotossensibilidade encontra-se no espectro da luz visível (400 a 700 nanômetros). Estes comprimentos de onda não são absorvidos pelo vidro da janela, conseqüentemente, os sintomas podem também se desenvolver através da luz que passa pelas janelas de vidro. Aproximadamente a metade dos pacientes relata diminuição da fotossensibilidade durante o inverno. Entretanto, aqueles que praticam ski relatam que a luz refletida na neve causa reações graves de fotossensibilidade.
A PPE é geralmente uma doença benigna. Muitos pacientes apresentam algum grau de diminuição nos níveis de hemoglobina e no hematócrito (porcentagem do volume de uma amostra de sangue ocupada por células), mas estes achados geralmente não requerem nenhum tipo de tratamento. Há um relato de caso de anemia hemolítica (anemia causada pela destruição excessiva de células vermelhas do sangue) grave que melhorou após esplenectomia (remoção do baço). Parece também haver uma freqüência aumentada de colelitíase (presença de formação de material sólido na vesícula biliar ou ducto biliar), com necessidade de colecistectomia (remoção da vesícula biliar) para diversos pacientes. A análise química dos cálculos biliares revela níveis elevados de protoporfirina.
Em resumo, na PPE, uma quantidade diminuída da enzima ferroquelatase leva à acumulação de protoporfirina nos reticulócitos (células vermelhas jovens do sangue que aparecem especialmente durante a regeneração de sangue perdido). Esta protoporfirina em excesso escoa rapidamente para o plasma a partir dos reticulócitos em maturação e dos eritrócitos jovens. A protoporfirina é, então, parcialmente depurada do plasma pelo fígado e excretada para a bile (com ou sem recirculação através da circulação entero-hepática). A acumulação desta protoporfirina no fígado pode conduzir, em casos raros, à doença hepática grave.
Tratamento
Pacientes com PPE têm observado que protetores solares de uso tópico, que são eficazes em proteger a pele contra hipersensibilidade a queimaduras solares no espectro de luz, são ineficazes como agentes protetores na PPE. Os vários agentes sistêmicos, tais como anti-maláricos, inosina e vitamina E, têm sido experimentados, mas com pouco sucesso.
À marca farmacêutica de beta-caroteno administrado oralmente tem-se reportado melhora da fotosensibilidade associada à doença. A maioria dos pacientes é capaz de aumentar sua tolerância à luz solar, em no mínimo três vezes, após ter feito uso de beta-caroteno (LUMITENE, Tishcon Corp.,60 a 180 por dia, por via oral). Nenhum efeito colateral foi relatado à exceção de amolecimento transitório das fezes em alguns pacientes e carotenodermia (amarelamento da pele), que não chegou a ser prejudicial do ponto de vista estético para a maioria dos pacientes. Para requisitar LUMITENE por e-mail, contate info@epic4health.com.
É importante que os pacientes com PPE ingiram uma formulação apropriada de beta-caroteno de forma a obterem o seu maior efeito benéfico. É também importante se ter certeza de que a preparação é uma formulação farmacêutica de marca. A fórmula que apresenta o mais elevado nível de absorção efetiva é a "dry beta carotene beadlets, 10" manufaturadas pela Hoffmann-La Roche. Estas são usadas em LUMITENE, o preparado da Tishcon Corporation, como mencionado acima. Você pode requisitar LUMITENE diretamente da E.P.I.C., uma subsidiária da Tishcon Corporation. Seu número de telefone especial para pacientes com PPE dentro da América do Norte é 1-800-866-0978.
Nunca ocorrerá toxicidade por vitamina A pela ingestão de doses elevadas de beta-caroteno. Note que preparações utilizando cristais de beta-caroteno dissolvidos em óleo vegetal não são apropriadas para o uso no tratamento da PPE por serem erraticamente absorvidas pelo corpo.
Uma elevada ingestão de alimentos contendo carotenóides para aumentar os níveis destes no sangue e na pele, não é recomendada. Reações tóxicas, tais como leucopenia (qualquer situação onde o número de leucócitos no sangue circulante é menor do que o normal) e meta-hemoglobinemia (presença de meta-hemoglobina no sangue) ocorrem em pacientes que consomem vegetais em quantidades muito elevadas, para obter um efeito protetor. Quando o beta-caroteno purificado foi usado, nenhuma destas reações tóxicas ocorreu, indicando que as reações eram provavelmente decorrentes dos constituintes dos vegetais e não dos carotenóides.
Pacientes com PPE podem desenvolver anormalidades hepáticas devido a uma deposição excessiva de protoporfirina no fígado. Desta forma, medicamentos que possam prejudicar o fluxo de bile (induzindo colestase) assim como estrogênios, devem ser oferecidos cautelosamente. A ingestão de colestiramina pode baixar os níveis de porfirina em alguns pacientes.
Alguns pacientes com PPE relatam que o consumo de bebidas alcoólicas aumenta sua fotossensibilidade. É prudente que pacientes com PPE evitem ou reduzam drasticamente o consumo de álcool.
Os indivíduos com PPE podem também precisar usar vestimenta protetora, tal como luvas e calças compridas, e cada um irá decidir quais as quantidades deste tipo de proteção acha necessário. Determinados tipos de material, tais como o brim, são completamente protetores contra a luz. Também certos materiais plásticos, tais como Insulfilm/Scotchtint, filtram os raios lesivos e podem ser usados nas janelas de casa e do automóvel.
