PAI, CPH, PV e PAD

Note que os sintomas e tratamentos para PAI são aplicáveis para Porfiria Variegata (PV), Coproporfiria Hereditária (CPH) e Porfiria ALAD (PAD). Entretanto, ao contrário dos pacientes com PAI, pacientes com PV, CPH e PAD frequentemente desenvolvem fotossensibilidade.

A Porfiria Aguda Intermitente (PAI) é uma doença rara que geralmente é herdada de um dos pais. É quase sempre latente (i.e. não produz a doença) na infância sendo geralmente latente durante toda a vida adulta. Quando a doença está ativa, pode causar crises intermitentes de dor abdominal assim como uma variedade de outros sintomas, que vão de leves a graves.

Depois que o diagnóstico correto de PAI é feito, precauções simples podem ser tomadas para impedir as crises. É importante testar todos os parentes de pacientes com porfiria para ver se o defeito genético existe, para que assim também possam tomar as mesmas precauções, evitando tornarem-se doentes de porfiria. Mesmo os parentes que nunca tiveram sintomas devem ser testados, conforme descrito nas páginas seguintes.

Diagnóstico

Os testes de laboratório são a chave para o diagnóstico de PAI.  Por serem seus sinais e sintomas muito inespecíficos,  amostras devem ser tomadas com cuidado e enviadas a um laboratório de excelência para a realização dos testes e sua subseqüente avaliação. Um laboratório supervisionado por um especialista em porfiria seria a melhor escolha.

Testes de sangue

A enzima, porfobilinogênio desaminase (PBG-D) encontra-se anormalmente baixa no fígado e na maioria dos outros de tecidos de pacientes com porfiria intermitente aguda. Isto é verdadeiro quer o paciente apresente ou não sintomas clínicos e atividade bioquímica da doença. A atividade desta enzima pode ser medida de forma razoavelmente fácil nos eritrócitos. Este é um teste útil, particularmente para a avaliação de parentes de pacientes previamente diagnosticados, com níveis reconhecidamente baixos de PBG-D. Esta enzima era conhecida anteriormente como uroporfirinogênio-1-sintase (URO-S), termo ainda usado por alguns laboratórios.

Entretanto, há algumas dificuldades práticas no teste com eritrócitos:

Em aproximadamente 10% dos pacientes e de suas famílias, não há nenhuma diminuição da atividade desta enzima, porque a enzima dos eritrócitos é ligeiramente diferente daquela presente no fígado e na maioria dos outros tecidos. Tais pacientes e famílias têm uma enzima defeituosa expressa somente no fígado e em outros tecidos, mas não em seus eritrócitos.

Mesmo quando o defeito enzimático encontra-se expresso nos eritrócitos aproximadamente 10% dos valores dos pacientes caem em uma zona que se sobrepõe àquela da população normal. Esta é denominada “zona indeterminada”.

O cuidado deve estar presente na manipulação e no armazenamento das amostras do sangue a ser testado. Embora a enzima PBG-D seja relativamente estável, sua atividade cairá se as amostras não forem prontamente refrigeradas e mantidas congeladas até o momento do teste.

Testes de Urina

A quantidade de porfobilinogênio (PBG) na urina encontra-se aumentada durante as crises de PAI. O PBG é um precursor da porfirina e não uma porfirina. O teste de Watson-Schwartz ou o teste de Hoesch é usado em muitos laboratórios hospitalares como um teste qualitativo de urina para determinar se há quantidade aumentada de PBG. O resultado é relatado como “positivo” ou “negativo”, mas a quantidade real de PBG não é medida. A dosagem da quantidade de PBG em uma amostra de 24 horas ou mesmo em uma amostra pontual de urina é um teste muito melhor. Um valor muito elevado de PBG na urina, quando determinado por um método confiável, tal como o método de Mauzerall-Granick, é diagnóstico da presença de porfiria aguda.

Há três porfirias agudas que podem aumentar os níveis de PBG, a saber: PAI, coproporfiria hereditária (CPH) e porfiria variegata (PV). As crises agudas podem ocorrer em todas estas circunstâncias. A fotossensibilidade cutânea pode ocorrer na CPH e na PV, mas não na PAI.

Há diversas considerações a se ter em mente com relação às dosagens de PBG:

• O PBG urinário permanece geralmente elevado entre as crises de PAI, especialmente se as crises forem freqüentes. Assim, embora um PBG elevado indique que o paciente tem uma porfiria aguda, não prova que o paciente esteja tendo uma crise naquele momento.
• O PBG urinário pode gradualmente tornar-se normal se não tiver ocorrido, por um longo período de tempo, nenhuma crise de PAI.
• O PBG urinário pode tornar-se normal dentro de 1-2 dias após a terapia com heme.
• Em pacientes com CPH ou PV, o PBG urinário pode tornar-se normal mais rapidamente, após uma crise, do que em pacientes com PAI. As porfirinas urinárias permanecem geralmente aumentadas nestes pacientes mesmo quando o PBG cai para valores normais.
• O PBG urinário é normal na maioria dos indivíduos que herdaram a PAI, mas nunca tiveram sintomas. Portanto, não é confiável para testar os parentes.

As porfirinas urinárias estão geralmente aumentadas nas porfirias agudas, mas dosá-las é menos útil do que efetuar a medição de PBG. Valores aumentados de porfirinas na urina são comuns em outras circunstâncias médicas. Portanto, encontrar um aumento de porfirinas na urina pode não significar que o paciente tenha porfiria.

SE HOUVER SUSPEITA CLÍNICA DE PORFIRIA faça o

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Características Clínicas da PAI

Os sinais e sintomas da PAI ocorrem geralmente de forma intermitente e incluem dor abdominal, constipação, fraqueza muscular, dores nos braços e pés, insônia, alterações emocionais, pulso rápido e aumento da pressão sanguínea. A fraqueza muscular pode ser severa, durante uma crise prolongada, devido aos efeitos da porfiria sobre os nervos que controlam os músculos. De fato, todos os sintomas da PAI parecem se dever aos efeitos sobre os nervos periféricos, nervos abdominais ou sobre o sistema nervoso central. A forma precisa pela qual a porfiria produz dor e outros sintomas relacionados ao sistema nervoso não é ainda bem compreendida. O PBG é produzido em quantidades excessivas pelo fígado na PAI, mas ainda não se provou que o excesso de PBG possa danificar o tecido nervoso.

Pelo fato de a porfiria ser rara e dos seus sintomas frequentemente sugerirem outras doenças, o seu diagnóstico correto é, com freqüência, retardado. Crises devido a medicamentos prejudiciais ocorrem geralmente antes que a PAI seja reconhecida. Os sintomas de porfiria podem se desenvolver em algumas pessoas que herdaram PAI, mas não em outras. Se ocorrerem, os sintomas são caracteristicamente intermitentes. Algumas razões para esta variabilidade são as que se seguem:

1. Determinados medicamentos são prejudiciais aos pacientes com porfiria. É possível que isso ocorra quando são administrados medicamentos para outras doenças ou em situações para as quais seja necessária cirurgia.
2. Os Hormônios são claramente importantes na ativação da porfiria. Um número considerável de evidências sugere esta relação. Os pacientes com porfiria metabolizam (ou degradam) hormônios de forma diferente dos indivíduos normais, e estes produtos da quebra dos hormônios podem fazer com que o fígado produza mais PBG e porfirinas. Nas crianças que herdam a PAI (detectada pelo teste de PBG-D), a circunstância é latente antes da puberdade. Após a puberdade, a PAI pode tornar-se ativa em algumas destas crianças.

   As crises são mais comuns nas mulheres que herdam PAI do que nos homens. As crises nas mulheres ocorrem frequentemente durante a segunda metade de cada ciclo menstrual, sugerindo que os hormônios femininos sejam mais significativos do que os hormônios masculinos para trazer a PAI do estado latente ao estado ativo. As crises podem ser produzidas por contraceptivos orais que contenham tipos sintéticos de hormônios femininos.

   Algumas mulheres com PAI, por outro lado, têm poucas crises de porfiria depois que começam a tomar determinados tipos de contraceptivos orais. Pensa-se que isso possa ser devido a uma redução na taxa de formação dos seus próprios hormônios sexuais femininos, como resultado da toma de pílulas contraceptivas. Assim, tais hormônios sintéticos podem, às vezes, ter utilidade. Algumas mulheres têm se beneficiado do uso de adesivos com baixa dosagem de estrogênio.

3. A Nutrição é um outro fator importante que pode alterar o curso da doença nos pacientes com PAI.  O jejum ou uma limitação marcada na ingestão de calorias ou, ainda, uma dieta baixa em carboidratos podem precipitar uma crise. Um consumo elevado de carboidratos é benéfico para encurtar a crise quando ela ocorre. A maioria dos pacientes com PAI passam bem entre as crises enquanto consomem uma dieta normal. Uma pessoa com PAI que deseja perder peso deve fazê-lo gradualmente. Para informações mais detalhadas, você pode requisitar o folheto Diet and Nutrition da American Porfiria Foundation.
4. Os Fatores ambientais, tais como produtos químicos de vários tipos, podem desempenhar seu papel em predispor o paciente a um aumento dos sintomas de PAI. Alguns estudos sugerem que os produtos químicos encontrados nos cigarros, nos inseticidas e nos herbicidas usados para matar ervas daninhas têm este potencial.
5. As Bebidas alcoólicas devem ser evitadas.
6. Outros fatores podem precipitar ou exacerbar uma crise de PAI, tais como o stress induzido por doenças não relacionadas à porfiria, o stress emocional extremo ou a fadiga física.

Medicamentos e PAI

Determinados medicamentos são os mais importantes fatores que fazem a PAI piorar. Pacientes com PAI são frequentemente tratados com medicamentos prejudiciais, tais como tranqüilizantes e sedativos, antes que a doença seja diagnosticada, os quais podem levar a uma crise severa. A porfiria terá uma grande melhora depois que estes medicamentos forem suspensos. Crises graves e fatais estão quase sempre relacionadas ao uso de medicamentos prejudiciais. Esta é uma razão muito importante para que se façam testes sanguíneos em parentes de pacientes que tenham diagnóstico de porfiria conhecido, a fim de se determinar se possuem ou não o defeito genético.

Medicamentos prejudiciais

As recomendações sobre medicamentos na PAI são baseadas em resultados de testes específicos e na experiência de pacientes com porfiria cujas crises tenham sido causados por medicamentos. Uma vez que medicamentos mais novos, comumente usados, não tenham sido ainda testados, eles devem ser evitados tanto quanto possível. Se houver alguma dúvida, um médico ou um centro médico especializado em porfiria deve ser contatado.
Os medicamentos prejudiciais mais importantes são os barbitúricos e as sulfonamidas. Os barbitúricos são geralmente usados como tranquilizantes, comprimidos para dormir e anestésicos gerais. Sulfas são antibióticos usados geralmente para tratar infecções do rim e da bexiga.

Se você deseja requisitar o folheto sobre Medicamentos e Porfiria (em inglês), que inclui listas de medicamentos seguros e não seguros, contate, por favor, a APF. Para ver uma lista destes medicamentos, clique aqui.

Tratamento Durante as Crises

Dor pode ser a queixa primária e única de um paciente durante a crise de porfiria, e às vezes, por algum tempo depois. Medidas adequadas para o tratamento da dor devem ser instituídas não sendo uma boa prática médica ignorar o paciente deixando-o sem medicação.

A hospitalização é frequentemente necessária para as crises agudas, instituindo-se medicação para dor, náusea e vômito, juntamente com estreita vigilância. O tratamento inicial das crises de PAI consiste em suspender o uso de medicamentos prejudiciais dos quais o paciente possa estar fazendo uso e fornecer uma ingestão elevada de carboidratos (300 gramas ou mais por dia). Carboidratos podem ser oferecidos na forma oral ou por infusão intravenosa.  É preferível a utilização de infusão intravenosa nas crises moderadas ou severas ou, então, para pacientes que não sejam capazes de obter uma ingestão oral suficiente de carboodratos. A dor, a ansiedade e os sintomas emocionais devem ser tratados com medicamentos considerados seguros. As crises de fraqueza muscular requerem, ocasionalmente, suporte respiratório, mas isto não é freqüente, a menos que a crise tenha ocorrido pela administração prolongada de medicamentos prejudiciais. Após a recuperação de uma crise, o paciente deve continuar a comer regularmente porque há evidências de que pular refeições ou fazer jejum sejam prejudiciais.
A terapia com heme é um tratamento para a PAI oferecido por via endovenosa. É útil durante crises severas, sendo que os melhores resultados são obtidos se o tratamento com heme for iniciado precocemente durante a crise. É também administrado para impedir crises que sejam prontamente previsíveis. A terapia com heme encontra-se comercialmente disponível pela Lundbeck Inc. como Panhematin^®. É menos provável que a Panhematin® produza flebite se for misturada com albumina humana antes de ser administrada. As instruções para a preparação de Panhematin® desse modo pode ser obtida através de especialistas em porfiria. A terapia com Panhematin® só é indicada quando o diagnóstico de porfiria aguda tenha sido confirmado por um aumento marcado do PBG na urina. A maneira pela qual o tratamento com heme deve ser utilizado para impedir as crises não está ainda bem estabelecida.

O heme arginato, que é comercializado em alguns outros países, é uma outra preparação para o tratamento com heme por administração intravenosa, mas não se encontra disponível nos Estados Unidos.

A PAI é particularmente perigosa se o seu diagnóstico não for efetuado ou se medicamentos prejudiciais não forem interrompidos. O prognóstico é geralmente bom se a doença for reconhecida e se o tratamento e as medidas preventivas forem iniciados antes que danos severos ao sistema nervoso tenham ocorrido. Embora os sintomas geralmente se resolvam após uma crise, alguns pacientes desenvolvem dor crônica. Os danos nervosos e a fraqueza muscular associada podem melhorar durante um período de meses ou anos, após uma crise grave. O tratamento de fisioterapia e outras técnicas de reabilitação especializados a longo prazo são essenciais. Além disso, sintomas mentais podem ocorrer durante as crises, mas geralmente não são crônicos.

Os pacientes com PAI predispostos a crises devem consumir uma dieta normal ou elevada em carboidratos, não se devendo restringir de forma extrema o consumo destes e de calorias, mesmo que seja por períodos curtos de tempo. Se a perda de peso for desejável, é aconselhável consultar um médico que possa, então, solicitar ao nutricionista que faça uma estimativa da ingestão calórica normal do indivíduo (esta é extremamente variável de uma pessoa para outra). Então pode ser conveniente prescrever ao paciente uma dieta com um nível de calorias aproximadamente 10% abaixo do normal. Isso deve resultar em uma perda gradual de peso e geralmente não causará crise de porfiria.

A gravidez é muito melhor tolerada do que se acreditava anteriormente. A descendência tem uma possibilidade de 50% de herdar o gene para a PAI, mas a grande maioria permanece “latente” por toda ou durante a maior parte de suas vidas.

Os pacientes com sintomas intermitentes freqüentes devem ter acesso a médicos que estejam familiarizados tanto com a PAI como com os problemas médicos específicos do paciente. Também o suporte psiquiátrico é, às vezes, útil porque problemas emocionais podem ter continuidade mesmo com o tratamento médico adequado. Se novos sintomas surgirem, deve-se suspeitar de doenças não relacionadas com a porfiria, pois, como qualquer outra pessoa, os pacientes com PAI podem desenvolver outras doenças.

Precauções

A maioria dos indivíduos que herdaram a PAI raramente terão sintomas se determinadas precauções forem tomadas. As seguintes recomendações gerais são feitas para indivíduos com resultados baixos no teste de sangue para PBG-D:

1. Evite medicamentos prejudiciais, tabaco, álcool, hormônios e jejum. Certifique-se de que você e seu médico tenham feito uma boa revisão da sua medicação quanto à segurança antes de tomá-la. Ambos devem se sentir livres para consultar peritos em porfiria com esta finalidade uma vez que informações sobre medicamentos e porfiria são difíceis de se encontrar.
2. Informe todos os seus médicos que você tem PAI. Você deve saber com que freqüência sua urina é positiva para PBG. Muitos médicos não são experts em porfiria, assim, é útil para os pacientes com PAI trazer consigo as informações sobre si próprios. Um cartão de alerta médico e um bracelete ou colar (informando o diagnóstico) são também recomendados para aqueles que são suscetíveis a crises de PAI. No caso de ocorrerem emergências inesperadas, eles podem impedir que medicamentos prejudiciais sejam administrados.
3. Reveja as exigências para cirurgia com seu médico antes do procedimento. A cirurgia deve ser feita sem anestesia com barbitúricos. Os gases anestésicos são provavelmente seguros na PAI. Uma vez que grandes cirurgias interferem no estado nutricional, pelo menos 300 gramas de glicose devem infundidas por via intravenosa durante a cirurgia e diariamente, depois dela, por um certo período de tempo.
4. Verifique periodicamente os níveis de PBG na urina, particularmente em adolescentes no período de puberdade. Mesmo a urina se tornando positiva para PBG, a maioria dos indivíduos ainda permanece assintomáticos. Entretanto, uma vez que os sintomas de PAI estejam quase sempre associados à elevação do PBG, é útil ter-se esta informação para referência futura.
5. Contate especialistas em porfiria ou centros médicos especializados em porfiria caso questões imprevisíveis sejam levantadas a respeito de medicamentos, tratamentos e outras matérias.
6. Seja você próprio o seu melhor advogado educando-se sobre porfiria. Desafie os profissionais de cuidados em saúde a aperfeiçoarem seus conhecimentos. É essencial abandonar qualquer profissional de saúde que se recuse a reconhecer a importância desta doença.
7. Procure cuidado médico imediato ao se sentir doente com qualquer sintoma que não o de doenças comuns.